近视治疗变复视 保险理赔不支持

作者:武汉大学经济法研究所 发布时间:2014-07-06 17:47:42         上一篇 下一篇

  医院做激光治疗近视手术,以患者名义投保手术医疗安全保险,岂料患者接受手术后竟出现了复视。在医院被判赔23万元后,患者王琳(化名)依据手术医疗投保险,又把保险公司告上法院要求赔偿保险金5万元。5月27日,上海市静安区人民法院判决对王琳之诉不予支持。
  王琳曾在上海某医院进行准分子激光治疗近视手术,医院以王琳为保险人,向保险公司投保了保险金额为10万元的手术医疗安全保险。在《手术医疗安全保险条款》中规定:“在本合同保险责任有效期内,被保险人在接受手术治疗时遭受医疗事故的,本公司按医疗事故鉴定委员会确认的医疗事故等级给付相应保险金额。”“三级医疗事故的保险金额为约定的保险金额的50%。”岂料,王琳手术失败,出现了复视等症状,她把医院告上法院,诉讼中因医院拒绝提供原始病史,致使无法进行医疗事故鉴定。经二级法院审理最终双方达成调解医院赔偿王琳23万元。
  今年3月末,王琳又依据医院投保的保险合同,要求保险公司按照三级医疗事故赔偿50%保险金5万元,因保险公司拒赔,纠纷起诉到法院。王琳还向法院举证了8份证据,其中有上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所意见书,她认为这是法院委托做的鉴定书,证明自己的伤残等级和三期鉴定。还有北京华夏物证鉴定中心出具的司法鉴定书,确定自己为三级医疗事故。
  法庭上,保险公司辩称双方签署的保险条款有约定,现王琳却以医疗事故鉴定中心出具的鉴定结论,主张给付保险金所提供的证据,并没有医学会所做的医疗事故鉴定,只有按工伤事故所做的上述鉴定,不符保险合同的约定。认为对王琳所提供证据的真实性均无异议,但认为除保单之外均与本案无关。认为医院承担责任,并不能会导致保险公司也要承担责任,保险公司必须是根据医学会所做的鉴定等级作赔付。王琳以北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定主张权利,不符合投保合同的约定,该物证鉴定中心没有医疗事故鉴定具备的资质。
  法院认为,王琳与保险公司的保险合同约定理赔条件是,“被保险人在接受手术治疗时遭受医疗事故”。而是否构成医疗事故,应由有资质的医疗事故鉴定委员会出具专业鉴定报告方能认定,而此前医院拒绝提供原始病史,致使无法进行医疗事故技术鉴定,故王琳主张她遭受医疗事故的事实,法院难以采纳。而医院因未能如实提供遭受医疗事故证据,导致医疗事故技术鉴定不能进行,应按医疗事故向受害方承担赔偿责任。王琳无需证明医疗事故,即有权要求医院承担医疗事故的损害赔偿责任。但是,王琳状告保险公司要求按医疗事故予以理赔,则属不同的法律关系,却因缺乏有资质的医疗事故鉴定专业机构认定,应承担举证不能的法律后果,遂法院作出王琳败诉的判决。
  


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